Auditoria de Mensalidades — Plano de Saúde
Reconstrução documental • recálculo pericial • confronto mensal
| Nome | Nascimento | Entrada | Saída | Categoria | Valor inicial | Ações |
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| OK? | Competência | Beneficiário | Tipo | Valor | Parcela | Arquivo | Página | Observação |
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| Competência | Mensalidades | Retroativo faixa | Retroativo anual | Extraído | Total documento | Diferença | Status |
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| Competência | Beneficiário | Tipo | Valor | Observação | Origem | Ação |
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Esta visão consolida o faturamento documental por competência. Os valores são os que foram extraídos/incorporados dos documentos, sem aplicar índices periciais.
Os percentuais efetivamente aplicados serão identificados a partir da evolução dos valores documentais. Não devem ser confundidos com os percentuais da ANS.
Aqui ficam os percentuais de referência que poderão ser selecionados posteriormente na Aba 6, conforme o critério adotado para o caso.
| Ano | Índice ANS | Índice observado na operadora | Diferença | Status |
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| Referência | Base | % | Aplicação | Fonte | Aplicabilidade | Ação |
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| Faixa | Idade | Transição | % documental | % cenário | Fonte / evidência | Status |
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| Referência | Nascimento | Aniversário | Idade no início | Faixa no início | Observação |
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| Competência | Base | Índice | Fonte | Aplicabilidade |
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| Excluir | Competência | Beneficiário | Valor anterior | Valor documental | Variação observada reajuste contratual | Índice do cenário eventos aplicados | Valor calculado | Diferença documental × cenário | Observação documental |
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A Aba 7 começa pela reconstrução dos eventos e só depois apresenta a evolução matemática do cenário.
O sistema identifica o mês de aniversário do contrato e o mês de aniversário de cada beneficiário. Essas referências não são confundidas. A faixa etária é determinada pela idade do beneficiário e pela estrutura de faixas aplicável ao contrato.
O valor documental vem da Aba 4. A variação observada mostra o que mudou entre competências. Quando há alteração, o motivo é indicado de forma compacta; a atribuição documental permanece separada da conclusão pericial.
A tabela de índices mostra quais percentuais da Aba 5 foram efetivamente usados para construir o cenário selecionado, com percentual, fonte e aplicabilidade cadastrada.
Esse valor é uma projeção matemática segundo as premissas selecionadas. Nesta etapa ele não deve ser apresentado como conclusão de valor devido, porque a confrontação ainda não foi realizada.
A conclusão sobre diferença entre o valor documental e o valor calculado segundo o cenário ocorre na Aba 8 — Confronto.
| Competência | Beneficiário | % observado | Cobrado/Pago | % cenário | Devido | Diferença |
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| Competência | Beneficiário | Observado | Cenário | Fonte do cenário |
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Esta tela não serve para registrar o que a Amil cobrou. Isso já está na Aba 4. Aqui você guarda referências que poderão ser utilizadas posteriormente em um cenário de recálculo.
Cadastre ou importe os percentuais anuais da ANS que serão usados caso esse seja o critério do cenário.
Cadastre a base correspondente ao agrupamento de contratos coletivos quando essa for a referência escolhida.
Use para percentual expressamente documentado em contrato, aditivo, comunicado ou outra fonte específica.
Patrick, esta etapa não escolhe quem está certo. Ela apenas diz ao sistema qual história matemática queremos construir na Aba 7.
A Aba 4 contém os valores que a operadora efetivamente faturou. Essa informação permanece intacta.
Na Aba 5 existem bases de referência, como os percentuais ANS. Se você escolher ANS — Individual/Familiar, a Aba 7 construirá uma evolução alternativa usando esses percentuais.
A Aba 7 apenas reproduzirá a evolução documental. Por isso, no confronto, não se espera uma diferença criada pelo próprio critério: estamos usando a própria cobrança como referência. Essa opção serve principalmente como controle de conferência.
O sistema procurará, na Aba 5, os percentuais cadastrados especificamente para essa base e fará outra evolução. Essa base não substitui a ANS nem significa que seja aplicável automaticamente ao contrato.
A Aba 7 produzirá o valor devido segundo o cenário escolhido. A Aba 8 colocará lado a lado:
Ele não é cadastrado aqui. O sistema o apura pela relação entre o valor mensal anterior e o valor mensal posterior documentados. Assim podemos mostrar, por exemplo, Amil: 7,66% ao lado do percentual da base ANS utilizada no cenário.
Não deve ser confundida com reajuste anual. Na Aba 7, quando houver uma alteração de mensalidade fora do padrão anual ou houver lançamento documental de faixa, o evento será sinalizado para análise específica.